Заболевания и методы лечения

Симптомы

Рак пищевода чаще всего развивается в нижнем, среднем или верхнем отделе пищевода. Типичные признаки — нарастающие нарушения глотания: сначала при твёрдой пище, затем и при жидкостях. Многие пациенты непреднамеренно теряют в весе, ощущают давление за грудиной или страдают от изжоги. На поздних стадиях возможны охриплость и кашель при глотании.

Лечение

Сегодня операция чаще всего проводится минимально инвазивно (через небольшие разрезы) и включает:

• Лапароскопию для исключения метастазов (диагностическая лапароскопия)
• Удаление нижнего отдела пищевода с окружающими тканями
• Формирование трубки из оставшейся части желудка (формирование желудочной трубки)
• Подъём желудочной трубки в грудную клетку и соединение с остатком пищевода (анастомоз)
• Профилактическая установка вакуумной губки для снижения осложнений (Endo-Vac)

При более высоко расположенных опухолях иногда необходимо удалить весь пищевод. Соединение тогда выполняется вручную на шее.

Хирургическая техника: сегодня преимущественно минимально инвазивно (лапароскопически в брюшной полости, торакоскопически в грудной клетке). Также возможны роботическая ассистенция или открытая операция.

Жизнь после операции

Главная опасность после операции — несостоятельность анастомоза, однако благодаря современным методам (например, вакуумной губке) она стала значительно реже. Восстановление длится несколько недель. Пациенты должны постоянно есть небольшими порциями и медленно жевать, так как желудочная трубка меньше исходного желудка. Может возникать изжога, поскольку отсутствует естественный замыкающий механизм. Необходимо регулярное онкологическое наблюдение с эндоскопией и визуализацией.

Симптомы

Рак желудка вначале часто не вызывает жалоб или вызывает только неспецифические: чувство переполнения, потеря аппетита, тошнота и давление в верхней части живота. В дальнейшем могут присоединяться потеря веса, анемия (вследствие скрытых кровотечений) и боли после еды. Язвы желудка сегодня редко требуют операции.

Лечение

В зависимости от расположения и размера опухоли:

• Частичное удаление желудка, если опухоль расположена в нижней трети (субтотальная гастрэктомия)
• Полное удаление желудка с подключением тонкой кишки к пищеводу (гастрэктомия с реконструкцией по Ру)
• В обоих случаях удаляются окружающие лимфатические узлы

Хирургическая техника: возможна открытая, лапароскопическая или роботическая. При частичных удалениях всё чаще применяется минимально инвазивная или роботическая техника.

Жизнь после операции

После удаления желудка следует ожидать потери веса в несколько килограммов. Пациенты должны постоянно принимать пищу чаще и меньшими порциями (5–6 вместо 3 в день), так как объём резко ограничен. Витамин B12 следует пожизненно вводить в виде инъекций или таблеток, поскольку без желудка он больше не усваивается. После частичного удаления ограничения меньше. Необходимо регулярное наблюдение с анализами крови и визуализацией.

Симптомы

Доброкачественные или полузлокачественные опухоли стенки желудка часто обнаруживаются случайно при гастроскопии. Некоторые вызывают чувство давления в верхней части живота, иногда лёгкие кровотечения или чувство переполнения. У многих пациентов нет жалоб.

Лечение

• Желудкосохраняющие вмешательства: удаляется только опухоль из стенки желудка, сам желудок сохраняется
• Часто вмешательство выполняется минимально инвазивно (через замочную скважину)

Хирургическая техника: лапароскопически (стандарт) или открыто. Роботическая возможна, но редко необходима.

Жизнь после операции

Поскольку желудок сохраняется, обычно нет постоянных ограничений в питании. Восстановление обычно занимает 1–2 недели. При ГИСО важен регулярный контроль, так как эти опухоли в редких случаях могут рецидивировать.

Симптомы

Опухоли печени и метастазы в печени (вторичные опухоли других видов рака, чаще из толстой кишки) вначале часто не вызывают жалоб. В дальнейшем могут возникать чувство давления в правом подреберье, утомляемость, потеря аппетита и непреднамеренная потеря веса. Желтушность кожи (желтуха) появляется только тогда, когда нарушен отток желчи.

Лечение

• Удаление ткани печени с опухолью (резекция печени)
• Удаление метастазов, в том числе двусторонних и в несколько этапов (одноэтапная или поэтапная резекция метастазов)
• Разрушение опухолей с помощью электрических импульсов, если удаление невозможно (необратимая электропорация)

Лечение проводится в тесном сотрудничестве хирургии, онкологии, радиологии и патологии.

Хирургическая техника: открытая (стандарт при больших вмешательствах), лапароскопическая при небольших резекциях, или роботическая.

Жизнь после операции

Печень обладает уникальной способностью к самовосстановлению: даже после удаления до 70 % ткани она в течение нескольких недель снова достигает исходного размера. В период восстановления (2–4 недели) следует воздержаться от алкоголя и избегать жирной пищи. В долгосрочной перспективе большинство пациентов могут вести нормальную жизнь. Необходимы регулярные контроли с УЗИ и анализами крови.

Симптомы

Метастазы в лёгких — это вторичные опухоли других органов (часто толстой кишки, почек или мягких тканей), осевшие в лёгких. Они часто обнаруживаются при контрольных исследованиях на компьютерной томографии (КТ) без жалоб. При больших или многочисленных очагах могут появляться кашель, одышка или иногда кровохарканье.

Лечение

• Удаление небольших участков лёгкого вокруг метастазов (резекция метастазов лёгкого)
• При нескольких очагах в одной доле: удаление всей доли (лобэктомия)

Перед вмешательством проверяется функция лёгких и с помощью визуализации исключается наличие метастазов в других местах (кости, головной мозг).

Хирургическая техника: минимально инвазивно через камеру в грудной клетке (торакоскопически / VATS), открыто через торакотомию или роботически.

Жизнь после операции

После операции на несколько дней устанавливаются дренажи, отводящие раневой секрет и поступающий воздух. Пребывание в больнице обычно составляет всего 3–4 дня. Функция лёгких, как правило, хорошо восстанавливается, если сохранено достаточно здоровой ткани. Лёгкая одышка при нагрузке может временно сохраняться. Регулярные КТ-контроли необходимы для раннего выявления новых очагов.

Симптомы

Рак поджелудочной железы часто обнаруживается поздно, так как вначале почти не вызывает жалоб. Возможные признаки — тупые боли в верхней части живота с иррадиацией в спину, желтуха (из-за нарушения оттока желчи), непреднамеренная потеря веса, впервые возникший сахарный диабет и общее ухудшение самочувствия.

Лечение

В зависимости от расположения опухоли:

• Удаление головки поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой, окружающими лимфатическими узлами и желчным пузырём с последующим восстановлением соединения с тонкой кишкой (операция Кауша–Уиппла)
• Удаление хвоста поджелудочной железы, часто вместе с селезёнкой, возможно через замочную скважину (левосторонняя резекция поджелудочной железы)
• Удаление среднего отдела с сохранением хвоста, что снижает риск диабета (сегментарная резекция поджелудочной железы)

Хирургическая техника: операция на головке (Whipple) обычно выполняется открыто, всё чаще также роботически. Левосторонняя резекция часто проводится лапароскопически или роботически.

Жизнь после операции

Пребывание в больнице составляет 10–14 дней после операции на головке и 7–8 дней после удаления хвоста. Поскольку при операции удаляются клетки, производящие инсулин, существует повышенный риск диабета, который тогда лечится медикаментами или инсулином. Пищеварительные ферменты необходимо принимать в виде капсул во время приёма пищи. Питание должно быть нежирным и распределённым на несколько небольших приёмов пищи. Регулярное онкологическое наблюдение строго обязательно.

Симптомы

Рак желчного пузыря встречается редко и часто обнаруживается случайно при удалении желчного пузыря по поводу камней. Возможные жалобы — постоянные боли в правом подреберье, желтуха, потеря аппетита и потеря веса. При прогрессирующих опухолях может пальпироваться узел в верхней части живота.

Лечение

• Открытое удаление желчного пузыря с удалением прилегающего участка печени и окружающих лимфатических узлов (расширенная холецистэктомия с резекцией части печени и лимфодиссекцией)
• При случайной находке после операции через замочную скважину обычно требуется повторная операция

Хирургическая техника: всегда открытая, так как необходимы резекция части печени и удаление лимфатических узлов.

Жизнь после операции

Без желчного пузыря можно жить нормально — желчь поступает непосредственно из печени в кишечник. В первые недели возможны мягкий стул и лёгкие нарушения пищеварения после жирной пищи, которые обычно проходят сами по себе. При раке необходимо тщательное онкологическое наблюдение с визуализацией.

Симптомы

Рак толстой кишки обычно медленно развивается из полипов кишечника. Типичные признаки — кровь в стуле (часто невидимая), изменение привычек дефекации (чередование запоров и поносов), необъяснимая анемия, боли в животе и непреднамеренная потеря веса. На ранних стадиях часто нет жалоб — поэтому важна профилактическая колоноскопия с 50 лет.

Лечение

В зависимости от расположения опухоли удаляется поражённый участок кишечника вместе с окружающими лимфатическими узлами:

• Удаление S-образного участка кишечника (резекция сигмовидной кишки)
• Удаление правой половины толстой кишки (правосторонняя гемиколэктомия)
• Удаление поперечно-ободочной кишки (резекция поперечной ободочной кишки)
• Удаление левой половины толстой кишки (левосторонняя гемиколэктомия)

Здоровые концы кишечника снова сшиваются.

Хирургическая техника: лапароскопически (сегодня стандарт), открыто или роботически. Роботическая техника даёт особые преимущества при сложных резекциях.

Жизнь после операции

В первые недели после операции стул чаще и мягче, но обычно нормализуется в течение 2–3 месяцев. Главное осложнение — несостоятельность анастомоза (3–4 % случаев). Питание, богатое клетчаткой, и достаточное количество жидкости способствуют восстановлению. Наблюдение включает регулярные колоноскопии, анализы крови (онкомаркеры) и визуализацию в течение 5 лет.

Симптомы

Рак прямой кишки часто вызывает кровь на или в стуле, выделение слизи, чувство неполного опорожнения кишечника, болезненные позывы (тенезмы) и изменение привычек дефекации. Поскольку эти симптомы похожи на жалобы при геморрое, они иногда долго остаются без внимания.

Лечение

• Полное удаление прямой кишки со всей окружающей жировой и лимфатической тканью (тотальная мезоректальная эксцизия), обычно через замочную скважину
• Временная илеостома на 8–12 недель для защиты анастомоза (защитная илеостома)
• Последующее закрытие искусственного выхода

При очень низко расположенных опухолях иногда необходимо создание постоянного искусственного отверстия кишечника.

Хирургическая техника: лапароскопически (часто), открыто или роботически. Роботическая техника даёт особые преимущества в узком тазу благодаря более точным инструментам и лучшему обзору.

Жизнь после операции

В первые месяцы после операции стул чаще (до 5–6 раз в день), что со временем улучшается. Возможна временная лёгкая неконтролируемая потеря стула. Несостоятельность анастомоза наблюдается в 5–8 % случаев, что при наличии защитной стомы обычно хорошо контролируется. Тренировка тазового дна способствует восстановлению. Онкологическое наблюдение с эндоскопией, визуализацией и анализами крови проводится в течение 5 лет.

Симптомы

Рак заднего прохода — редкое онкологическое заболевание, часто связанное с инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ). Первые признаки — кровотечения из заднего прохода и боли при дефекации. Также могут возникать зуд, пальпируемые узлы у заднего прохода и изменения привычек дефекации.

Лечение

• В отличие от большинства других видов рака, рак заднего прохода обычно не оперируется в первую очередь
• Большинство пациентов успешно лечатся комбинированным облучением и химиотерапией (химиолучевая терапия)
• Операция рассматривается только при неэффективности этой терапии
• Лечение планируется в рамках онкологической конференции (междисциплинарный онкологический консилиум)

Жизнь после операции

Во время и после химиолучевой терапии могут возникать раздражения кожи в области заднего прохода, диарея и утомляемость. Большинство побочных эффектов проходят в течение нескольких недель. Функция сфинктера может временно нарушаться. Регулярные контроли с клиническим осмотром и визуализацией необходимы в течение нескольких лет для раннего выявления рецидива.

Симптомы

Рак щитовидной железы обычно проявляется пальпируемым безболезненным узлом на шее, обнаруживаемым при УЗИ. На поздних стадиях могут появляться охриплость (из-за давления на возвратный нерв), нарушения глотания, одышка и увеличенные шейные лимфоузлы. Многие узлы щитовидной железы доброкачественны — биопсия (пункция) уточняет ситуацию.

Лечение

• Полное удаление щитовидной железы (тотальная тиреоидэктомия), обычно с удалением шейных лимфоузлов
• При небольших, ограниченных одной стороной опухолях: удаление только одной половины щитовидной железы (гемитиреоидэктомия)
• Часто после этого проводится терапия радиоактивным йодом для устранения остаточной ткани

Хирургическая техника: открытая через небольшой разрез на шее (стандарт). Возможна роботическая через подмышечный доступ (без рубца на шее).

Жизнь после операции

После полного удаления щитовидной железы необходимо пожизненно принимать гормоны щитовидной железы в виде таблеток (обычно одна таблетка утром). Уровень кальция следует тщательно контролировать в первое время, так как паращитовидные железы могут быть временно нарушены. Риск повреждения возвратного нерва составляет около 2 %. Необходимо регулярное наблюдение с анализами крови, УЗИ и при необходимости сцинтиграфией всего тела.

Симптомы

Опухоли тонкой кишки встречаются редко. Карциноиды (медленно растущие гормонпродуцирующие опухоли) могут вызывать спазмы в животе, диарею и приступообразное покраснение лица (приливы). ГИСО (стромальные опухоли стенки кишки) иногда приводят к кровотечениям, болям в животе или кишечной непроходимости. Оба типа опухолей иногда обнаруживаются случайно при обследованиях.

Лечение

• Удаление поражённого участка тонкой кишки с достаточным запасом (резекция тонкой кишки)
• При карциноидах и ГИСО: расширенное удаление с относящимися лимфоузлами и снабжающей брыжейкой
• Сшивание здоровых концов кишечника (анастомоз)

Хирургическая техника: открытая или лапароскопическая. При обширных опухолях обычно открытая.

Жизнь после операции

Пока сохранены не менее 2 метров тонкой кишки, дефицита питательных веществ обычно не возникает. При больших удалениях могут возникать диарея и недостаточность (витамины, минералы), компенсируемые добавками. Несостоятельность швов встречается редко (1–2 %). Наблюдение включает регулярную визуализацию и при карциноидах контроль специальных онкомаркеров (хромогранин A, 5-ГИУК в моче).

Симптомы

Опухоли надпочечников могут продуцировать гормоны и тем самым вызывать разнообразные жалобы: повышенное артериальное давление и тахикардия (при опухолях, продуцирующих адреналин — феохромоцитомах), увеличение веса с лунообразным лицом и центральным ожирением (при опухолях, продуцирующих кортизол), или изменения половых признаков. Некоторые опухоли не продуцируют гормоны и обнаруживаются случайно при визуализации. Опухоли надпочечников могут также возникать в рамках синдромов с поражением нескольких желёз.

Лечение

• Удаление надпочечника через замочную скважину при небольших опухолях (лапароскопическая адреналэктомия)
• Открытое удаление надпочечника при больших опухолях (открытая адреналэктомия)
• При опухолях, продуцирующих адреналин, перед операцией необходима медикаментозная подготовка для предотвращения опасных гипертонических кризов во время вмешательства

Хирургическая техника: лапароскопически (стандарт при небольших опухолях), открыто при больших опухолях, возможна роботическая.

Жизнь после операции

Удаление одного надпочечника обычно не ощущается, так как другая сторона полностью берёт на себя функцию. При гормонпродуцирующих опухолях гормональные жалобы после операции обычно исчезают в течение недель или месяцев. В редких случаях оставшуюся функцию надпочечников необходимо медикаментозно поддерживать. Необходимы регулярные гормональные контроли.

Симптомы

Желчный пузырь хранит желчь, вырабатываемую печенью, и выделяет её в тонкую кишку для переваривания жиров. Желчные камни могут вызывать схваткообразные боли в правой или средней верхней части живота (желчная колика), часто после жирной пищи, иррадиирующие в правое плечо или спину. Другие жалобы — тошнота, рвота, метеоризм, зуд, желтушность глаз и кожи (желтуха), светлый стул и тёмная моча. Воспаление желчного пузыря (холецистит) дополнительно вызывает лихорадку и постоянные боли. Редко возникает прободение с перитонитом.

Лечение

• Удаление желчного пузыря через замочную скважину (лапароскопическая холецистэктомия) — современный стандарт
• Открытое удаление желчного пузыря при очень тяжёлом воспалении или подозрении на опухоль (открытая холецистэктомия)

Хирургическая техника: лапароскопически (стандарт), открыто при тяжёлом воспалении, возможна роботическая.

Жизнь после операции

Коликообразные боли, часто беспокоящие годами, исчезают после операции мгновенно. Отсутствие желчного пузыря не имеет негативных последствий — желчь просто поступает напрямую из печени в кишечник. В первые недели может возникать мягкий стул после жирной пищи, что обычно быстро улучшается. Осложнения очень редки. Специальное наблюдение при неосложнённом течении не требуется.

Симптомы

Хроническое воспаление поджелудочной железы вызывает сильные, постоянно повторяющиеся боли в верхней части живота, опоясывающе иррадиирующие в спину. Воспаление приводит к кальцификации и образованию камней в выводном протоке железы. Со временем может снижаться функция пищеварения (жирный стул с неприятным запахом) и развиваться диабет. Самая частая причина — чрезмерное употребление алкоголя.

Лечение

В зависимости от объёма и локализации изменений:

• Удаление головки поджелудочной железы (операция Кауша–Уиппла)
• Удаление хвоста поджелудочной железы (левосторонняя резекция поджелудочной железы)
• Удаление среднего отдела с сохранением хвоста (сегментарная резекция поджелудочной железы)

Хирургическая техника: открытая (часто при операции на головке), лапароскопическая или роботическая при резекциях хвоста.

Жизнь после операции

Пребывание в больнице: 10–14 дней после операции на головке, 7–8 дней после удаления хвоста. Болевой синдром после операции часто значительно улучшается. Пищеварительные ферменты необходимо принимать в виде капсул во время еды. Риск диабета повышен, особенно после удаления хвоста, так как там расположено большинство инсулинпродуцирующих клеток. Отказ от алкоголя обязателен. Необходимы регулярные контроли уровня сахара в крови, веса и обеспечения питательными веществами.

Симптомы

Дивертикулы — это выпячивания стенки кишечника, которые особенно часто возникают в S-образной части толстой кишки (сигмовидной). Они часты и часто не вызывают жалоб. При воспалении (дивертикулит) появляются боли в левой нижней части живота, лихорадка, запор или диарея и общее недомогание. В тяжёлых случаях могут возникать прободение кишечника с перитонитом, образование абсцесса или сужение кишки.

Лечение

• Удаление поражённого S-образного участка кишки с восстановлением соединения здоровых концов (резекция сигмовидной кишки)
• В неотложных ситуациях (прободение кишечника) может потребоваться временный искусственный выход кишечника

Хирургическая техника: лапароскопически (стандарт), открыто при неотложных ситуациях или осложнениях, возможна роботическая.

Жизнь после операции

Большинство пациентов после операции не имеют жалоб. Стул нормализуется в течение нескольких недель. Питание, богатое клетчаткой, с достаточным количеством жидкости предотвращает новые проблемы с дивертикулами. Риск несостоятельности анастомоза составляет 3–4 %. Рекомендуется регулярная контрольная колоноскопия.

Симптомы

Язвенный колит — это хроническое воспаление слизистой оболочки толстой и прямой кишки. Типичны кровянисто-слизистые поносы (до 20 раз в день), схваткообразные боли в животе, позывы на дефекацию и общее недомогание с утомляемостью и потерей веса. Заболевание протекает обострениями и в долгосрочной перспективе повышает риск рака толстой кишки.

Лечение

Операция становится необходимой, если медикаменты не контролируют воспаление в достаточной мере, появляются предраковые изменения или возникают осложнения:

• Полное удаление толстой кишки (колэктомия)
• Создание заменяющего резервуара из тонкой кишки (илеоанальный J-резервуар, J-Pouch), соединённого с задним проходом
• Временная илеостома для защиты резервуара

Хирургическая техника: лапароскопически, открыто или роботически. Операция часто проводится в несколько этапов.

Жизнь после операции

J-Pouch обеспечивает естественную дефекацию, хотя и с более частым стулом (4–8 раз в день). Язвенный колит после операции, как правило, излечен. В первые месяцы организм должен привыкнуть к новому резервуару. Иногда возможно воспаление резервуара (поучит), которое лечится антибиотиками. В долгосрочной перспективе большинство пациентов ведут нормальную жизнь.

Симптомы

Кишечная непроходимость — это неотложное состояние. Типичные признаки — сильные схваткообразные боли в животе волнообразного характера, рвота (сначала содержимым желудка, позже желчью или каловыми массами), вздутие живота и полное прекращение отхождения стула и газов. Самые частые причины — спайки после предыдущих операций, перегибы или редко опухоли.

Лечение

• Удаление поражённого или некротизированного участка кишечника (резекция тонкой кишки)
• Сшивание здоровых концов кишечника (анастомоз)
• Рассечение спаек (адгезиолизис)
• При нарушениях кровообращения: удаление некротизированной ткани в неотложном порядке

Хирургическая техника: открытая (часто при неотложных состояниях), возможна лапароскопическая при рассечении спаек.

Жизнь после операции

Пока сохранены не менее 2 метров тонкой кишки, существенных проблем с пищеварением не возникает. Несостоятельность швов редка (1–2 %), но при предшествующих нарушениях кровообращения встречается несколько чаще. В тяжёлых случаях с большой потерей кишки может потребоваться длительное парентеральное питание (через кровоток), что встречается очень редко. Новые спайки могут вызывать повторные проблемы. Специальное наблюдение при неосложнённом течении не требуется.

Симптомы

Щитовидная железа управляет многочисленными процессами обмена веществ. При гиперфункции (гипертиреозе) обмен веществ работает слишком быстро: тахикардия, потливость, потеря веса несмотря на хороший аппетит, нервозность, дрожь и диарея. При болезни Базедова (Базедовой болезни) дополнительно могут выпячиваться глаза. Узлы щитовидной железы (узловой зоб) часто вызывают чувство сдавления на шее, нарушения глотания или видимые отёки. Некоторые узлы продуцируют гормоны бесконтрольно (горячие узлы).

Лечение

• Полное удаление щитовидной железы при болезни Базедова или множественных узлах (тотальная тиреоидэктомия)
• Удаление одной половины щитовидной железы при односторонних узлах (гемитиреоидэктомия)
• Энуклеация одиночного узла, если остальная железа не изменена

Хирургическая техника: открытая через небольшой разрез на шее (стандарт). Возможна роботическая через подмышечный доступ (без рубца на шее).

Жизнь после операции

После полного удаления необходимо пожизненно принимать таблетки гормонов щитовидной железы — при правильной дозировке нет ограничений. После удаления одной половины часто заместительная гормональная терапия не требуется, так как оставшаяся половина достаточна. Риск повреждения возвратного нерва составляет около 2 % при первичных операциях. Уровень кальция контролируется в первые дни. Долгосрочно необходимы регулярные анализы крови (показатели щитовидной железы).

Симптомы

Четыре паращитовидные железы (эпителиальные тельца) регулируют уровень кальция в крови. При гиперфункции из костей высвобождается слишком много кальция:

• Первичный гиперпаратиреоз: одна паращитовидная железа увеличена. Жалобы — камни в почках, боли в костях, утомляемость, запоры, тошнота и депрессия. Часто диагноз устанавливается по случайно повышенному уровню кальция.
• Вторичный гиперпаратиреоз: из-за проблем с почками усваивается слишком мало кальция, в ответ все четыре паращитовидные железы увеличиваются. Возникают размягчение костей, язвы желудка и камни в почках.

Лечение

• При первичном гиперпаратиреозе: удаление одного увеличенного эпителиального тельца (целевая паратиреоидэктомия)
• При вторичном гиперпаратиреозе: удаление всех четырёх эпителиальных телец или как минимум трёх с половиной (субтотальная паратиреоидэктомия)

Хирургическая техника: открытая через небольшой целевой разрез на шее (стандарт). Возможна роботическая.

Жизнь после операции

После операции жалобы гиперфункции — особенно боли в костях, камни в почках и утомляемость — обычно излечиваются. После удаления всех эпителиальных телец необходимо принимать кальций. Уровень кальция тщательно контролируется в первые дни и недели. Долгосрочно необходимы регулярные анализы крови (кальций, паратгормон).

Симптомы

Селезёнка расположена в левом подреберье под диафрагмой и является важным органом иммунной защиты. Она также разрушает старые эритроциты и тромбоциты. Травмы селезёнки чаще всего возникают при несчастных случаях (тупая травма живота) и вызывают сильные боли в левом подреберье, иррадиирующие в левое плечо, а также признаки внутренней кровопотери (бледность, головокружение, сосудистая слабость). Опухоли селезёнки часто удаляются попутно при операциях на соседних органах (поджелудочная железа, желудок).

Лечение

• Полное удаление селезёнки (спленэктомия) — при тяжёлых травмах или больших опухолях
• Частичное удаление селезёнки, если поражена только часть (частичная спленэктомия)
• Удаление хвоста поджелудочной железы с сохранением селезёнки, если возможно (резекция хвоста поджелудочной железы с сохранением селезёнки)

Хирургическая техника: лапароскопически, открыто или роботически. При неотложных состояниях (разрыв селезёнки) обычно открыто.

Жизнь после операции

После удаления селезёнки повышается количество тромбоцитов, что увеличивает риск тромбозов — некоторые пациенты временно нуждаются в антикоагулянтах. Поскольку селезёнка играет важную роль в защите от определённых бактерий (пневмококки, гемофильная палочка, менингококки), пациенты должны пройти вакцинацию. Эти вакцинации необходимо регулярно обновлять. Лихорадка после удаления селезёнки всегда должна восприниматься серьёзно и быстро обследоваться врачом (опасность тяжёлого сепсиса, OPSI-синдром). В повседневной жизни потеря селезёнки большинством людей не ощущается.

Симптомы

Болезненное ожирение (адипозность) — это хроническое заболевание с сильной наследственной предрасположенностью. При ИМТ выше 35 кг/м² ожидаемая продолжительность жизни значительно сокращается. Сопутствующие заболевания — сахарный диабет (2-го типа), повышенный уровень липидов в крови, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, повреждения суставов, желчнокаменная болезнь и повышенный риск рака. Многие пациенты дополнительно страдают от одышки, апноэ во сне, ограниченной подвижности и психологического бремени.

Лечение

Условие — ИМТ выше 35 (или выше 30 при плохо контролируемом диабете) и не менее двухлетняя безуспешная консервативная терапия:

• Рукавная гастрэктомия: уменьшение желудка путём удаления его большей части (sleeve-гастрэктомия)
• Желудочное шунтирование: обход пищи мимо большей части желудка и верхней тонкой кишки (шунтирование по Ру)
• Отведение пищеварительных соков для уменьшения всасывания питательных веществ (билиопанкреатическое отведение)

Методы действуют тремя путями: уменьшение объёма желудка, снижение всасывания питательных веществ и изменение гормонов голода и насыщения.

Хирургическая техника: лапароскопически (стандарт для всех бариатрических вмешательств) или роботически. Открытые операции редки.

Жизнь после операции

Питание необходимо постоянно изменить: в первые месяцы 6 небольших сбалансированных приёмов пищи в день, поначалу около 6 столовых ложек на приём пищи. Еду и питьё необходимо разделять (интервал 30 минут). Мультивитамины и минералы необходимо принимать пожизненно. Регулярное наблюдение с анализами крови, консультацией по питанию и психологическим сопровождением необходимо пожизненно. Большинство сопутствующих заболеваний (диабет, гипертензия) значительно улучшаются или полностью исчезают.

Симптомы

Геморроидальные узлы — это сосудистые подушки на переходе от прямой кишки к заднему проходу, которые способствуют нормальному замыканию. Когда они увеличиваются и опускаются вниз, они вызывают кровотечения (ярко-красная кровь на туалетной бумаге или в унитазе), зуд, выделение слизи, мокнутие и на поздних стадиях боли и пальпируемые узлы у заднего прохода. Жалобы особенно выражены при дефекации.

Лечение

В зависимости от тяжести:

• Склерозирование геморроидальных узлов лазером (лазерная геморроидопластика)
• Стягивание и приподнятие с помощью сшивающего аппарата (степлерная геморроидопексия по Лонго)
• Ультразвуковая перевязка приводящих артерий (Допплер-контролируемая лигация геморроидальных артерий / HAL)
• Удаление с помощью тканевого скальпеля (геморроидэктомия)

При лёгких жалобах сначала применяются склерозирующие инъекции или резиновые лигатуры.

Хирургическая техника: проктологические специализированные вмешательства, выполняемые через задний проход (трансанально). Не применяется классическая открытая, лапароскопическая или роботическая техника.

Жизнь после операции

Заживление раны в области заднего прохода занимает 2–4 недели и может быть болезненным, особенно при дефекации. Тёплые сидячие ванны, обезболивающие и мягкий стул (благодаря питанию, богатому клетчаткой, и достаточному количеству жидкости) облегчают заживление. Чрезмерного натуживания при дефекации следует постоянно избегать. Рецидивы возможны, но могут быть уменьшены здоровыми привычками дефекации.

Симптомы

Анальный абсцесс — это полость, заполненная гноем, возникающая из-за острого воспаления мелких желёз в анальном канале. Он вызывает сильные пульсирующие боли у заднего прохода, отёк, покраснение и часто лихорадку. Без лечения воспаление может распространиться на окружающие ткани. Анальный свищ — это неестественный туннелеподобный ход между анальным каналом и кожей, возникающий как следствие абсцесса. Он вызывает постоянные выделения, мокнутие и повторяющиеся воспаления.

Лечение

• Иссечение свищевого хода (фистулэктомия)
• Рассечение свищевого хода при простых поверхностных свищах (фистулотомия)
• Закрытие тканевым лоскутом при сложных свищах (лоскутный метод)
• Восстановление сфинктера, если он повреждён свищом (реконструкция сфинктера)

При остром абсцессе сначала срочно выпускается гной; окончательное лечение свища проводится в безвоспалительный период.

Хирургическая техника: проктологические специализированные вмешательства через задний проход (трансанально/перианально). Не применяется классическая открытая, лапароскопическая или роботическая техника.

Жизнь после операции

Заживление в зависимости от метода занимает 2–6 недель. При открытом ведении раны необходимы регулярные промывания и смены повязок. Сидячие ванны и питание, богатое клетчаткой, для мягкого стула поддерживают заживление. Рецидивы при сложных свищах нередки и могут потребовать повторного вмешательства. Функция сфинктера при современных методах максимально щадится.

Симптомы

Анальная трещина — это болезненный разрыв слизистой оболочки заднего прохода и одна из самых частых причин острых анальных болей. Типичны колющие боли при и после дефекации (могут длиться часами), ярко-красная кровь на туалетной бумаге и спазм сфинктера. Из-за страха перед болью дефекация откладывается, что усугубляет запор и запускает порочный круг. Мужчины и женщины страдают одинаково часто, молодые взрослые чаще, чем пожилые.

Лечение

Сначала консервативно (в первые 6–8 недель):

• Повышенное потребление жидкости и клетчатки для мягкого стула
• Нанесение мазей для расслабления мышц (нитроглицерин, антагонисты кальция)
• Инъекции ботулинического токсина для расслабления сфинктера

При хронической трещине (более 6 недель):

• Иссечение разрыва с рубцовой тканью (фиссурэктомия)
• Закрытие кожным лоскутом (лоскутная пластика / V-Y-аноплатика)

Хирургическая техника: проктологические специализированные вмешательства через задний проход (трансанально/перианально).

Жизнь после операции

После консервативной терапии большинство трещин заживают в течение 6–8 недель. После операции заживление длится 3–6 недель. Тёплые сидячие ванны, обезболивающие и прежде всего мягкий стул (богатый клетчаткой, обильное питьё) имеют решающее значение. Запоров следует постоянно избегать для предотвращения рецидивов.

Симптомы

Эпителиальный копчиковый ход возникает из-за вросших волос в межъягодичной складке. Обломанные волосы вследствие трения проникают корнем вперёд в кожу, вызывают воспаление с реакцией на инородное тело в подкожной клетчатке и образуют свищевые ходы. В первую очередь страдают молодые мужчины с обильным оволосением. Существуют три формы: бессимптомные ямки (без лечения), острые скопления гноя (абсцесс с болями, отёком, покраснением) и хронически мокнущие свищевые отверстия с гнойным или кровянистым отделяемым.

Лечение

• Иссечение с открытым ведением раны (эксцизия) — надёжно, но длительное заживление и частота рецидивов до 30 %
• Минимальное вмешательство через небольшие проколы как первый выбор при неосложнённых случаях (Pit-Picking)
• Закрытие смещённым кожным лоскутом (смещённый лоскут)
• Ромбовидная лоскутная пластика с очень низкой частотой рецидивов менее 3 % (лоскутная пластика по Лимбергу)

При остром абсцессе сначала выпускается гной; окончательная операция проводится после стихания воспаления.

Хирургическая техника: локальное хирургическое вмешательство в области копчика (перианально/глутеально). Не применяется классическая открытая, лапароскопическая или роботическая техника.

Жизнь после операции

Длительность заживления сильно зависит от метода: при открытом ведении раны 4–12 недель с регулярными сменами повязок, при лоскутной пластике 2–3 недели. Сидение в первые дни может быть болезненным. Удаление волос в межъягодичной складке (лазер, бритьё) может предотвратить рецидивы. Физическая активность после полного заживления снова возможна без ограничений.

Симптомы

Тазовое дно — это мышечная пластина, поддерживающая органы таза и обеспечивающая замыкание мочевого пузыря и кишечника. Слабость поражает прежде всего женщин и может приводить к опущению промежности, выпадению органов таза (влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки) и нарушениям дефекации и мочеиспускания. При выпадении прямой кишки (ректальный пролапс) прямая кишка выворачивается через задний проход наружу — редкое, но сильно беспокоящее заболевание с выделением слизи и подтеканием стула. На поздних стадиях выпадение приходится вправлять руками.

Лечение

• Восстановление через задний проход или влагалище (трансанальная/трансвагинальная реконструкция)
• Подъём опущенных органов через замочную скважину (минимально инвазивная колпоректосакропексия)
• Установка поддерживающей сетки на прямой кишке — европейский стандарт (вентральная сетчатая ректопексия)

Выбор метода зависит от того, какие структуры поражены. Необходимо точное обследование с опросом, осмотром и магнитно-резонансной томографией (МРТ).

Хирургическая техника: лапароскопически или роботически (при сетчатой ректопексии и колпоректосакропексии), трансанально/трансвагинально при местных реконструкциях.

Жизнь после операции

Восстановление длится 2–6 недель в зависимости от метода. Подъёма тяжестей следует избегать в течение нескольких недель. Тренировка тазового дна (физиотерапия) — важная часть последующего лечения, и её следует продолжать долгосрочно. Результаты, как правило, хорошие, со значительным улучшением жалоб. При установке сетки в долгосрочной перспективе контролируется правильное приживление сетки.

Симптомы

Недержание кала — это неспособность контролировать дефекацию, что приводит к непроизвольной потере твёрдого или жидкого стула. Страдают около 2 % населения, причём частота возрастает с возрастом: до 11 % мужчин и 26 % женщин старше 50 лет. В домах престарелых частота составляет около 40 %. Причины разнообразны: повреждения сфинктера (например, после родов или операции), повреждения нервов или неизвестные причины.

Лечение

Сначала консервативно: коррекция питания, медикаменты (лоперамид), тренировка тазового дна и биофидбэк-терапия.

Хирургические методы при недостаточном ответе:

• Шов сфинктера (анальная сфинктеропластика)
• Замещение сфинктера мышцей бедра (динамическая грацилопластика)
• Нейростимулятор у крестца (сакральная нейростимуляция)
• Стимуляция нерва на голени (стимуляция заднего большеберцового нерва)
• Инъекции наполнителей в область сфинктера (Bulking Agents)
• Кишечные промывания сверху (антеградное кишечное промывание)
• Создание искусственного кишечного выхода как последний вариант (стома)

Хирургическая техника: проктологические специализированные вмешательства (трансанально/перианально). Нейростимулятор устанавливается через небольшой разрез у крестца. Грацилопластика — открытое вмешательство.

Жизнь после операции

Сочетание консервативного и оперативного лечения у большинства пациентов приводит к значительному улучшению. Нейростимулятор (сакральная нейростимуляция) во многих исследованиях показывает хорошие долгосрочные результаты. Тренировку тазового дна следует продолжать постоянно. Прокладки для недержания обеспечивают дополнительную безопасность в повседневной жизни. Открытый разговор с лечащим врачом важен, так как многие пациенты из-за стыда слишком долго ждут.

Симптомы

Хронический запор — одно из самых частых заболеваний пищеварительного тракта, поражающее 2–35 % населения. Типичны редкий стул (менее 3 раз в неделю), твёрдый стул, сильное натуживание, чувство неполного опорожнения и боли в животе. Различают:

• Нарушение транзита: толстая кишка слишком медленно транспортирует стул (слишком мало волн сокращений)
• Нарушение опорожнения: проблемы тазового дна препятствуют нормальной дефекации
• Вторичные причины: другие заболевания (гипотиреоз, болезнь Паркинсона, медикаменты) или сужения (опухоль, дивертикулы)

Лечение

Сначала консервативно: питание, богатое клетчаткой, достаточное количество жидкости, движение и слабительные.

Хирургические методы при неэффективности терапии:

При нарушении транзита:

• Нейростимулятор у крестца (сакральная нейростимуляция / SNS)
• Частичное или полное удаление толстой кишки (сегментарная или тотальная колэктомия)
• Создание искусственного выхода тонкой кишки (илеостомия)

При нарушении опорожнения:

• Стяжение стенки прямой кишки (ректальная пликация / техника Sullivan-Khubchandani)
• Частичное удаление прямой кишки сшивающим аппаратом (STARR / Transtar)
• Подтяжка тазового дна со стороны промежности (трансперинеальная леваторопластика)
• Подъём опущенных органов через замочную скважину (лапароскопическая колпоректосакропексия)

Хирургическая техника: лапароскопически или роботически (при колэктомии и колпоректосакропексии), трансанально/трансперинеально при местных операциях на тазовом дне. Нейростимулятор устанавливается через небольшой разрез у крестца.

Жизнь после операции

Операция применима только при тяжёлом, резистентном к терапии запоре и проводится только после всестороннего обследования. После удаления толстой кишки стул чаще и мягче. Питание, богатое клетчаткой, достаточное количество жидкости и регулярное движение остаются важными пожизненно. Тренировка тазового дна (биофидбэк) поддерживает восстановление при нарушениях опорожнения. Регулярные контроли отслеживают успех лечения.

Симптомы

Паховая грыжа возникает, когда ткани (обычно петли кишечника или жировая ткань) через слабое место в брюшной стенке в паховой области выходят наружу. Типичные признаки — видимое или пальпируемое выпячивание в паху, которое становится отчётливее при кашле, натуживании или физической нагрузке. Многие пациенты ощущают тянущие или тупые боли в паху, особенно при подъёме тяжестей или длительном стоянии. В покое или лёжа выпячивание часто можно вправить. Мужчины страдают значительно чаще, чем женщины.

Лечение

• Установка пластиковой сетки для укрепления брюшной стенки (сетчатая пластика)
• Техника замочной скважины со стороны брюшной полости (лапароскопическая трансабдоминальная сетчатая пластика, TAPP)
• Техника замочной скважины в межслойном пространстве брюшной стенки (тотальная экстраперитонеальная сетчатая пластика, TEP)
• Открытая установка сетки по Лихтенштейну при больших грыжах или предшествующих операциях

Хирургическая техника: предпочтительно лапароскопически (TAPP или TEP) или с роботической ассистенцией. При больших или сложных грыжах — открыто по Лихтенштейну.

Жизнь после операции

После операции по поводу паховой грыжи рекомендуется физический покой 2–3 недели. Лёгкая повседневная активность возможна быстро. Подъёма тяжестей (более 10 кг) следует избегать 4–6 недель. Спорт обычно можно постепенно возобновлять через 3–4 недели. Установленная сетка прорастает в ткани и постоянно укрепляет брюшную стенку. Риск рецидива составляет менее 2 %. Чувство онемения в паховой области может временно возникать и обычно проходит в течение нескольких месяцев.

Симптомы

При пупочной грыже ткани выходят через слабое место в области пупка. Появляется выпячивание у пупка или рядом с ним, которое увеличивается при нагрузке. Многие пупочные грыжи не вызывают жалоб или вызывают только незначительные, как чувство давления. При больших грыжах могут возникать боли, тошнота и нарушения пищеварения. Избыточный вес, беременности и тяжёлая физическая работа способствуют возникновению.

Лечение

• Прямой шов при небольших грыжах (менее 2 см)
• Установка пластиковой сетки при больших грыжах (сетчатая пластика)
• Минимально инвазивное закрытие при больших дефектах

Хирургическая техника: малые пупочные грыжи закрываются открыто прямым швом или сеткой. Большие грыжи могут оперироваться лапароскопически или роботически.

Жизнь после операции

После вмешательства по поводу пупочной грыжи восстановление обычно быстрое. Лёгкая активность возможна через несколько дней. Подъёма тяжестей следует избегать 3–4 недели. При установке сетки частота рецидивов очень низкая. Пациенты с избыточным весом получают пользу от снижения веса для предотвращения повторного возникновения.

Симптомы

Бедренная грыжа возникает ниже паховой связки в области бедренных сосудов. Она встречается реже, чем паховая грыжа, и чаще поражает женщин. Выпячивание часто небольшое и трудно распознаваемое. Бедренные грыжи вызывают боли в паху или в области бедра и имеют повышенный риск ущемления (инкарцерации), поэтому их следует оперировать своевременно.

Лечение

• Закрытие грыжевого отверстия с установкой сетки
• Техника замочной скважины через брюшную полость (лапароскопическая сетчатая пластика)
• Открытая операция при ущемлённых грыжах (неотложная)

Хирургическая техника: предпочтительно лапароскопически (TAPP), так как одновременно может быть устранена возможная паховая грыжа. При ущемлении — открытая неотложная операция.

Жизнь после операции

Восстановление протекает аналогично паховой грыже. Физический покой 2–3 недели, без подъёма тяжестей 4–6 недель. Из-за повышенного риска ущемления особенно важно своевременное оперативное лечение. Частота рецидивов после установки сетки очень низкая.

Симптомы

Послеоперационная грыжа возникает в области предыдущего операционного рубца, если брюшная стенка не полностью зажила в месте шва. Она проявляется как выпячивание вдоль рубца, увеличивающееся при нагрузке. Жалобы варьируют от чувства давления через тянущие боли до нарушений пищеварения при больших грыжах. Послеоперационные грыжи возникают примерно в 10–15 % всех абдоминальных операций и чаще встречаются после открытых вмешательств, чем после операций через замочную скважину.

Лечение

• Установка пластиковой сетки для укрепления брюшной стенки (сетчатая пластика)
• Отделение боковой брюшной мускулатуры для расширения закрытия без натяжения (компонентная сепарация по Рамирезу или TAR-техника) при больших грыжах
• Техника замочной скважины при подходящих грыжах

Хирургическая техника: лапароскопически или роботически при малых и средних грыжах. При больших послеоперационных грыжах — открытая реконструкция с расширенной пластикой брюшной стенки (TAR или компонентная сепарация).

Жизнь после операции

Восстановление в зависимости от размера грыжи длится 3–6 недель. При больших послеоперационных грыжах с реконструкцией брюшной стенки требуется более длительный покой 6–8 недель. Ношение брюшного бандажа может оказывать поддержку в первые недели. Подъёма тяжестей следует избегать минимум 6 недель. Снижение веса при избыточном весе, отказ от курения и хороший контроль уровня сахара в крови при диабете значительно снижают риск рецидива.

При открытой операции выполняется больший разрез (в зависимости от вмешательства 10–30 см) в коже и брюшной стенке, чтобы дать хирургу прямой доступ к области операции. Хирург работает руками и инструментами непосредственно в теле и имеет хороший обзор всего операционного поля.

Преимущества:

• Прямой доступ и хороший обзор, особенно при больших опухолях или сросшихся тканях
• Быстро выполнима в неотложных ситуациях
• Не требуется специальное техническое оборудование

Недостатки:

• Больший разрез и тем самым больше боли после операции
• Более длительное восстановление и пребывание в больнице
• Больший рубец
• Более высокий риск послеоперационных грыж

При лапароскопической операции выполняются 3–5 небольших разрезов (по 5–12 мм) в брюшной стенке. Через эти отверстия вводятся камера и тонкие инструменты. Брюшная полость наполняется газом (CO₂), чтобы у хирурга было место и видимость. Хирург оперирует, глядя в тело через монитор и управляя инструментами снаружи.

Преимущества:

• Значительно меньшие разрезы и меньше боли
• Более быстрое восстановление и более короткое пребывание в больнице
• Меньшие рубцы
• Меньший риск раневых инфекций и послеоперационных грыж

Недостатки:

• Ограниченная подвижность инструментов (прямые стержни, которые могут только наклоняться и вращаться)
• Двумерное изображение камеры (нет пространственного видения)
• Технически требовательно, особенно в узких областях тела (например, в тазу)
• Возможно не у всех пациентов или при всех заболеваниях

При роботической хирургии хирург сидит за консолью управления и управляет хирургическим роботом (например, Da Vinci), который перемещает инструменты в теле пациента. Инструменты вводятся через небольшие разрезы (как при технике замочной скважины), но имеют сгибающиеся суставы, позволяющие движения во всех направлениях. Хирург видит увеличенное трёхмерное изображение.

Преимущества:

• Высочайшая точность благодаря сгибающимся инструментам (подобным человеческому запястью)
• Трёхмерное увеличенное изображение для лучшего обзора
• Особенно выгодно в узких, труднодоступных областях тела (например, в тазу при раке прямой кишки, на щитовидной железе через подмышечную область)
• Фильтр тремора: небольшие движения рук хирурга сглаживаются
• Небольшие разрезы как при технике замочной скважины

Недостатки:

• Высокие затраты на оборудование и обслуживание
• Более длительное время подготовки (настройка робота)